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　　1、建设项目土壤环境影响评价自查表 工作内容 完成情况 备注 影响识别 影响类型 污染影响型回；生态影响型口；两种兼有口 土地利用类型 建设用地回：农用地口；未利用地口 土地利用类型图 占地规模 (426000m2) 敏感目标信息 敏感目标（/）、方位（/）、距离（/） 影响途径 大气沉降口；地面漫流口；垂直入渗口；地下水位口；其他（） 全部污染物 SO2、NOX、TSPs非甲烷总一 特征因子 非甲烷总烽 所属土壤环境影响评价项目类别 I类口；H类口；HI类0：Iv类口 敏感程度 敏感口；较敏感口；不敏感0 评价工作等

　　2、级 一级口：二级口：三级口 现状调查内容 资料收集 a)□；b)口；c)口；d)□ 理化特性 土体结构、土壤结B体育平台 B体育网站构、土壤质地、土壤容重、孔隙度 同附录C 现状监测点位 占地范围内 占地范围外 深度 表层样点数 / / / 柱状样点数 / / / 现状监测因子 / 现状评价 评价因子 / 评价标准 GB15618□;GB36600□;表D.1.口;表D∙2□;其他() 现状评价结论 / 影响预测 预测因子 / 预测方法 附录E口;附录F□:其他（） 预测分析内容 影响范围（/）影响程度（/） 预测结论 达标结论：a）口；b）□：c）口不达标结论：a）□；b）□ 防治措施 防控措施 土壤环境质量现状保障口；源头控制口；过， F呈防控0；其他（） 跟踪监测 监测点数 监测指标 监测频次 / / / 信息公开指标 / 评价结论 / 注I：“口”为勾选项，可《“（）”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。注2：需要分别开展土壤环境影响评级工作的，分别填写自查表。

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